患者,男,周某某,36岁。反复腰背疼痛18年,加重1年。患者于18岁时开始出现腰背疼痛,夜间疼痛为主,伴晨僵,早晨疼痛加重,活动后减轻。当时诊断腰椎病,当地医院口服“止痛药(具体不详)”后好转,反复发作。后于某三甲医院风湿科诊断为强直性脊柱炎,当时查骶髂关节CT:双侧骶髂关节虫蚀样改变。血沉60,CRP40,HLA-B27阳性。当时处以益赛普25mg每周一次,柳氮0.75每天三次,西乐葆每天一次,治疗后稍好转,但血沉、CRP未见明显下降。与我科门诊就诊。现腰背疼痛,夜间疼痛加重,伴晨僵,早晨疼痛加重。腰椎胸椎竹节样改变,弯腰受限。变天时疼痛加重,腰膝酸软,食欲不振。舌质淡红,苔白腻,脉弦细。诊断:中医诊断:大偻,肝肾亏虚寒湿痹阻西医诊断:强直性脊柱炎现患者使用生物制剂,不能快速停药,暂继续生物制剂治疗。西乐葆、柳氮均继续。中医予以补益肝肾、散寒祛湿,以阳和汤合桂枝加葛根汤加减。中药汤剂20剂。一月后复诊。一月后复诊,现仍有夜间疼痛,未见明显改善,伴腹泻,反复发作。追问病史,患者诉多年以来反复腹泻,进食生冷即腹泻加重。腹泻后腰背疼痛加重。分析:从西医角度看,肠炎是导致强直性脊柱炎加重的原因,慢性肠炎原本就难治。该患者长期有腹泻,合并有慢性肠炎,是强直性脊柱炎一直不好的主要原因。中医分析:现患者进食生冷即腹泻,泄后腰背疼痛加重。属脾胃虚寒,脾胃虚寒则湿邪内生,寒湿阻滞经络,故夜间疼痛,早晨疼痛是湿邪严重的表现。该患者治疗需从脾胃入手。中医治疗改六君子汤和半夏泻心汤。益赛普、柳氮、西乐葆继续,中药汤剂20剂。嘱一月后复诊。三诊:患者诉此次中药后,腹中雷鸣,屁多。从第三天开始,夜间腰痛明显减轻,晨僵减轻,复查血沉27,CRP20.效不更方,原方20剂,益赛普改为每半月一次,西乐葆、柳氮继续,一月后复诊。四诊:现患者无明显腰背疼痛,无腹泻,劳累后疼痛加重,查血沉、CRP均正常。停益赛普,柳氮、西乐葆继续。中药改补中益气汤加减,继续补益中气。两个月后复诊。五诊:现无腰背疼痛,仅劳累后疼痛加重,变天时疼痛加重,能正常工作学习。血沉、CRP均正常。中药改为补中益气汤加阳和汤加减,补中益气兼温补肾阳,辅以渗湿,制为丸剂,每次6克,每天两次。三个月后复诊六诊,现无明显夜间疼痛,无腰背疼痛,无晨僵。劳累后腰部不适,变天时有腰背不适,无其它异常。继续中药丸剂治疗,柳氮改为每天两次,每次两粒维持。分析:强直性脊柱炎患者在没有其他影响因素的时候,使用生物制剂、非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药应该是可以控制的,为什么病情没有控制,需要寻找不能控制的影响因素,切不可直接堆积各种抗炎药。本例患者通过中医脾胃的治疗,使病情得以控制。中医治疗同样不可拘泥于常规辨证,需要寻找患者的体质和病邪因素,来实现对患者的个体化治疗。本例患者的成功治疗,使患者每月的医疗费用从5000左右降至400,并且病情得到控制。我们每一个医生在碰到不好控制的患者的时候,一定要注意思考为什么他会不好,要多探讨治疗失败的原因,而不是照搬教科书,每个患者的治疗模式和方法都是不同的,一定要针对不同的个体选择最适合他的方式。
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产后风湿国家中医药管理局的规范病名是产后痹,又称产后身痛、产后遍身疼痛、产后关节痛、产后痛风、产后风等等。产后痹是指产妇在产后(或小产后)出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着、关节活动不利,甚者关节肿胀等症状,是妇女产后(或小产后)的常见疾病。产后风湿与“产后抑郁”“纤维肌痛综合征”密切相关。一、产后痹的发病机理发病关键是体虚受风,体虚是指气血亏虚,妇人生产时元气受损,或因耗气,或因失血,均可导致气血两虚,冲任不固;而生产时因用力分娩,出汗,产创等,又会耗伤气血。或者孕期由于气血养胎,正气本虚,然后生产后受风,总之体虚是发病的基础,受风是病因。先有体虚,后又受风。很多患者由于身体疼痛,思虑过极,肝气郁结,耗伤肝阴,正虚与邪实夹杂,导致病情缠绵难愈。妇人产后“多虚多郁”的病机特点则是产后痹发生的基础和内因。感受外邪是发病的外因。纤维肌痛综合征是育龄期女性的特发性疾病,常见发病年龄为25 ~45岁,其发病的病理和生理机制目前尚不明确。纤维肌痛综合征临床上常表现为广泛性的骨骼和肌肉疼痛和发僵,患者亦常出现疲劳、焦虑、躯体不适等症状,可严重影响患者的社会功能和生活质量,目前无有效的治疗和解决方法。产后风湿患者一般检查都无异常,很多患者症状满足纤维肌痛综合征的诊断标准。所以产后风湿在西医中可诊断纤维肌痛综合征。产后风湿可以视为纤维肌痛综合征的一种特殊类型。为什么是特殊呢?第一产后不方便用药,比如西药抗抑郁药哺乳期不能使用;第二性别的特殊性:唯一属于女性特有的疾病;第三年龄的特殊性:产后风湿是育龄妇女在产后这一特殊时期出现的一系列风湿性症状,而纤维肌痛综合征各个年龄阶段发病率相似;第四治疗的特殊性,纤维肌痛综合征西医药物治疗为主,辅以非药物治疗,而产后风湿患者很多西药止痛药物不适合使用。很多患者听人说,产后病是治不好的,以后会导致严重的后果,比如类风湿关节炎,甚至会导致残疾。我很想告诫各位患者,产后风湿的患者所有检查都是正常,就没有导致严重后果的病理损害存在,也就是说产后风湿是不会导致严重后果,不需要过于担心。那么产后风湿能治好吗?我可以很肯定的回答,肯定是可以治好的,但是要保持良好的心态,适当的运动和锻炼,配合中医调理,必要时可以配合抗抑郁药物的治疗。锻炼我一直建议患者骑自行车,很多患者通过这种运动,改善了病情。有患者问我,一动就出汗,怎么锻炼呀?我建议您进行室内动感单车的锻炼,第一周每天两次,每次10分钟,第二周开始每次20分钟,每天两次,第三周每次30分钟,每天两次,以后改为每次一小时,每天一次。也许通过这种循序渐进的锻炼,你的疾病已经好的差不多了。如何接受药物治疗?西医治疗以抗炎镇痛药联合抑郁药(阿米替林为代表)治疗,有很多患者疗效不错,我们建议在病情较重的时候,过了哺乳期可以配合西医治疗方案。病情不是很严重可以考虑中医调理配合运动治疗。中医治疗怎么做呢?中医治疗的原则是:“调”,包括调其虚实、调和肝脾两大部分。调其虚实:发病关键是体虚受风,体虚是指气血亏虚,先有体虚,后又受风。体虚是基础,没有体虚就没有外邪的侵袭。调和肝脾:女子以肝为先天,孕期聚血以养胎,肝血不足,再加上产时失血,肝血损耗,肝阴亏虚。故患者常觉眼干口干,脾气暴躁。肝气犯脾,脾气不运,湿邪内生,中气不足,故畏寒怕冷,变天时加重。调和肝脾重在养肝血、健脾胃。二、治疗方法因为血虚受风是发病关键,血虚,则四肢百骸空虚,经脉关节失于濡养,不荣则痛,致肢体酸楚、疼痛、麻木;产后受风,则营卫失调,风寒湿邪乘虚而入,稽留关节、肢体,使气血运行不畅,瘀阻经络而痛,不通则痛,故在治疗上初期以养血祛风兼以祛邪为大法,治疗上常以当归补血汤、四物汤补血养血及黄芪桂枝五物汤益气养血固表的基础上,配伍威灵仙、穿山龙、伸筋草、青风藤等祛风湿通经络。风邪偏盛者加防风、羌活、天麻等;寒邪偏盛者加白芥子、炙麻黄、炮姜等;湿邪偏盛者加用木瓜、海桐皮等。脾五行属土,属于中焦,承担着化生气血的重任,人体的气血是由脾胃将食物转化而来的,所以说脾为“气血生化之源”,是“后天之本”。脾在志为思,思,即思考、思虑,正常的思考问题,对机体的生理活动并无不良的影响,但在思虑过度、所思不遂等情况下,就能影响机体的正常生理活动。妇人妊娠产后若情绪不佳,不能自行疏导或小产后所欲不得,心情悲伤,不能疏泄情志则情绪失常,都可导致肝失疏泄。脾的运化有赖于肝的疏泄,若肝失疏泄,就会影响脾的运化功能,引发肝脾不和;若脾失健运,水湿内停,湿邪郁久化热,湿热郁蒸,使肝的疏泄不利,致使气机升降失调,或郁结不通而痛,或上冲发为晕眩,或郁而化火使烦躁更甚,睡眠障碍,或肝火与体内痰湿瘀血相结,导致病情更为复杂,经脉不通,气血不行,所以治宜调肝健脾,多用疏肝理气之品合健脾化湿之药,肝脾调,气机调畅,肝气疏泄条达,脾气健运,气血化生有源,肝血充,筋脉得荣;亦可防止痰湿内生,瘀阻经脉。中医的治疗原则重在“调”除了调虚实、调和肝脾外,同时要重视情志的调畅。女性本就心思细腻,妇女产后脉络空虚、营虚卫弱的特殊生理状况,若加之情志不畅,实为“雪上加霜”,往往造成生理的不适与心理的不适相互交织。医生通过心理开导与暗示缓解或去除患者不良情绪、错误观念,增强患者治疗本病的信心,心病终须心药医。其次运动调理,通过运动增强体质,正气内存,邪不可干。药物治疗、医生正确的引导与合理的运动是产后风湿治疗的三步曲,三者相合相得益彰,事半功倍。本文系王莘智医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
强直性脊柱炎(AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病,是以四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化,以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。 强直性脊柱炎好发于青年人,尤其是16~25岁青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿,早期可无任何临床症状,后逐渐以炎性腰背疼痛为主要症状,晚期可引起脊柱强直、畸形,股骨头坏死以及其他关节破坏,导致患者残疾,因此会给患者带来很大的痛苦。强直性脊柱炎早期发现后积极控制炎症,可以改善病情,阻止关节破坏的发生。我院风湿科的中西医结合治疗方案,疗效较好,特启动强直性脊柱炎专病门诊。 我院强直性脊柱炎专病门诊科室中西医结合优势明显,在西医规范治疗的基础上,依托国家中医药管理局重点专科建设单位风湿病科,从中医督脉理论入手,根据患者不同的体质和病理特点,提出了补肾壮督、壮督驱寒、益肾逐瘀等治疗方案,建立了独特的中医辨证施治临床路径,开展了强直性脊柱炎督灸治疗,鲜药湿敷治疗,中药定向透药治疗等治疗方案。能快速缓解患者临床症状,改善预后,很多患者在我科康复,走上工作岗位。特别是很多患者不需要使用生物制剂,在很大程度上减轻了患者的经济负担。强直性脊柱炎专病门诊时间:周六上午,三楼风湿科诊室。
第一步是管住你的嘴,管住嘴就够了吗?尿酸主要是从饮食中核苷酸分解而来。约占体内总尿酸的20%,也就是说,您管住了嘴,最多能把尿酸下降20%,那么,高尿酸血症怎么才能更好地控制呢,除了管住您的嘴以外,您还需要迈开您的腿。人体对高尿酸血症而言,内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。体内嘌呤物质的代谢紊乱,尿酸排出减少是高尿酸血症的主要原因。高尿酸血症与高脂血症、葡萄糖耐量异常、高血压密切相关,高尿酸血症与高脂血症、葡萄糖耐量异常、高血压再加上肥胖,就组成了代谢综合征。代谢综合征最重要的是什么呢?代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是导致原发性高尿酸血症的主要原因之一。由于胰岛素抵抗,体内胰岛素水平增高,高水平胰岛素及胰岛素前体物导致肾小管吸收尿酸增加,从而导致尿酸排泄障碍,使血尿酸增高。高胰岛素血症还使糖酵解过程中的中间产物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移,可以使血尿酸生成增多。血中胰岛素含量过高,还增加肝脏的脂肪酸合成,导致嘌呤代谢增加,尿酸生成增加。由于这三大原因,使患者体内血尿酸生成增多,而排泄减少,从而导致高尿酸血症。在代谢综合征早期,通过饮食控制,加强锻炼,是可逆的。而改善胰岛素抵抗就可以降低高尿酸血症,同时就可以治疗痛风。如何改善胰岛素抵抗导致胰岛素抵抗的原因有很多,包括热量摄入增加、体力活动减少、肥胖、高血糖和一些影响胰岛素作用的药物等。其中活动量的减少和热量摄入过多是主要原因。因此胰岛素抵抗的治疗应采取综合措施,包括饮食控制、运动锻炼及药物治疗。控制饮食改善胰岛素抵抗首先,饮食控制是改善胰岛素敏感性的基本方法。摄入食物的种类和量影响胰岛素的效应。低热卡饮食可提高胰岛素敏感性,对肥胖患者更是如此。要注意每天摄入的能量有多少,既要保证机体需要的营养又不因摄入过多而使得体重增加。在肥胖的人群中控制热量的摄入可以减轻体重,从而改善胰岛素敏感性。饮食中要注意糖、脂肪、蛋白质三大营养素比例适当,应避免过多的进食糖及含糖食物,减少进食高脂肪及高胆固醇食物,适量进食高膳食纤维食物,应少食多餐而不是暴饮暴食。减少食物中的脂肪特别是饱和脂肪(动物来源的脂肪)和反式脂肪酸的摄入(快餐食品、爆米花等常含有此类脂肪酸),对减轻胰岛素抵抗有利。运动改善胰岛素抵抗在一般情况下,空腹胰岛素水平与胰岛素抵抗成正相关关系。研究发现,运动可以降低胰岛素水平。提示运动可改善胰岛素的作用。运动不仅使能量消耗增加,同时使机体细胞利用葡萄糖的效率提高,减少体内脂肪含量,增加机体肌肉组织含量,促进有氧代谢,但这些作用在停止锻炼数天后消失,故应坚持锻炼。糖尿病患者运动方式的选择,应在医生的指导下进行,遵循个体化、安全、有效的原则。痛风病人适当进行体育锻炼,可以减少内脏脂肪生成,减轻胰岛素的抵抗性,从而有利于预防痛风发作。但是痛风患者运动是有讲究的,要运动,要循序渐进的增加运动量,运动而不是剧烈运动。因为运动过度也容易引起痛风。一群大学生,在运动前及十分钟激烈运动后,每隔一小时抽一次血,检查血中尿酸值的平均值,而以运动前之数据为基准,运动后尿酸值慢慢上升,两小时升高2mg/dl为最高,然后就开始慢慢降下,二十四小时后,尿酸值可恢复到运动前的正常值。运动引起尿酸高的原因是运动使新陈代谢加速,因此尿酸产生就会增加。另一原因是激烈运动时流汗增加的关系,所以尿量就会减少,由于尿酸是随尿液排泄的,因此尿酸排泄就会减少,相对尿酸存积在体内就会增加。痛风的患者本来血尿酸就高于正常值,如果一开始就剧烈运动,肯定会导致痛风的急性发作或者使血尿酸更加高。根据身体状况选择合适的体育锻炼项目,确定运动强度、时间。个人推荐游泳,原因主要是痛风患者都有关节破坏,游泳不需要关节受力,游泳是全身肌肉的协调运动,有助于改善胰岛素抵抗。再推荐骑自行车运动,这项运动关节受力也比较小,同样以肌肉受力为主。其他运动如:慢速短程小跑、太极拳、气功、广播操、快步走、乒乓球等项目,较适合痛风病人;而竞技性强、运动剧烈、消耗体力过多的项目,如快跑、足球、篮球、滑冰、登山、长跑等,皆不适宜。锻炼先从轻活动量开始,随着体力增强,逐渐增加活动量。痛风病人切不可锻炼过度,使体内乳酸产生增加,这会抑制肾脏排泄尿酸,诱使痛风发作,应及时停止锻炼,待症状完全消退后再恢复。清晨起床时,人体肌肉、关节及内脏功能低下,不能很快适应活动,此时锻炼容易造成急、慢性损伤。同时,一夜睡眠未曾进食、喝水,血液浓缩,如活动出汗失水,血液更为黏稠,有诱发心脏病和中风的危险。另外,摸黑锻炼也不可取,最好选择在午睡后至晚饭前这段时间。运动时间怎么把握呢?体力活动及运动是改善胰岛素抵抗的主要措施。长期维持稳定的体重需要活跃的生活方式,活动多的人体重增加幅度小或者发生肥胖的可能性减少。有力的研究证据表明每周参加150~250 min、中等至较大强度的体力活动可以有效预防体重增加3%。在针对不常运动的超重或肥胖个体研究中,单纯增加体力活动能够实现具有临床意义的减体重,即减轻初始体重的5%。体力活动使能量负平衡导致体重减少,负平衡越大,体重减重越多,长期坚持每周225~420 min的体力活动可降低体重5.0~7.5 kg。若要实现更大幅度减重的目的,大多数人需要增加饮食控制措施。体力活动可预防减体重后的体重反弹。体力活动是维持体重的必要手段,并且是减体重后维持体重最好的工具,体力活动水平与维持减体重后反弹有关。每周中等强度体力活动超过200 min的受试者,体重基本没有反弹。较高水平的体力活动显著减少体重反弹。对于早期痛风患者而言,控制体重,改善胰岛素抵抗,可以有效地控制尿酸,在长期的临床观察中,我们发现很多痛风患者就是糖尿病的早期。通过锻炼可以有效改善患者的胰岛素抵抗,很多早期的痛风患者即使不吃药,尿酸也可以正常。对于严重的痛风患者,通过运动,也可以减少降尿酸药物的剂量,同样可以获益。当然,通过第一步管住嘴,第二步迈开腿,还不能控制好尿酸的痛风患者,药物治疗就是必要的了,在这种情况下,我们推荐中西医结合治疗痛风。
痛风了怎么办好呢?在饮食上都有哪些要注意的地方呢?人体有20%的尿酸是外源性的,通过改善饮食习惯,可以减少尿酸的生成,因此痛风的防治中,饮食是非常重要的环节,有很大一部分患者通过控制饮食,即可长期把尿酸控制在正常范围内,下面就跟大家说说痛风的饮食原则。 1.关于酒:绝对禁酒,无论是白酒还是啤酒都绝对不要喝,一点都不可以。很多患者都知道啤酒不能喝,但他们都安慰自己,白酒可以喝一点,这是错误的。啤酒本身的嘌呤含量高,饮用后会导致尿酸升高,这是不能喝的。白酒会产生乳酸,乳酸可以抑制尿酸的排泄,同时白酒会刺激人体产生更多的尿酸,一边是生成增多,一边是排泄减少,血尿酸能不高吗?血尿酸高,痛风怎么会好?所以,我经常告诫患者,只要饮酒,就不要来看病,那是没有意义的,这样痛风是绝对治不好的,吃药也没有用。红酒可以少量的喝,但我仍建议患者最好不要喝,为什么?因为我曾经告诉几个患者,可以少量的喝红酒,他们来复查的时候,尿酸还是很高,我问他们,是不是喝酒了?他们很委屈的说,没喝什么酒,只喝了一点红酒,每餐只喝了半斤红酒,我忘了,对于我而言,一点红酒是半两左右,对于这些海量的患者而言,半斤就是一点,半斤红酒也含有50克左右的酒精呀。所以,我建议他们连红酒都不要喝。 2.饮食控制原则(三低一高)(1)低嘌呤饮食,可使血尿酸生成减少。 (2)低热量摄入以消除超重或肥胖 3、低盐饮食 。 (3)多饮水,肾功能正常的患者每日饮水量2000ml以上,每日尿量应达到2000ml以上,有利尿酸排泄,防止尿酸盐在肾脏沉积。 3.食物的嘌呤含量 (1)哪些蔬菜嘌呤物质含量较多?哪些含量较少?大多数蔬菜嘌呤含量都较少,尤其时萝卜、黄瓜、胡萝卜、茄子、西红柿、卷心菜、山药、大白菜、包菜、海带、土豆、茭白、丝瓜等含量较少。花菜、四季豆、豆角、芹菜、蘑菇、木耳、大蒜等嘌呤含量也较少。嘌呤含量较多是蔬菜有菠菜、韭菜、扁豆、豌豆、大豆、黄豆及其制品、大叶青菜等。 (2)哪些荤菜嘌呤含量高?哪些荤菜嘌呤含量相对较少?各类荤菜都含有一些嘌呤成分,但在数量上有差别。 含量最少的是鸡蛋与牛奶,其次是鳝鱼、白鱼、扁鱼、鲢鱼、河虾、龙虾等, 含量较多的包括各类家禽及家禽肉,例如猪肉、牛肉、羊肉、鸡、鸭、鹅、兔、鸽肉、海鲜等。 含量极高的有各种动物内脏尤其是脑、肝、肾、心、沙丁鱼、凤尾鱼、肉汤等。 (3) 水果中嘌呤含量高吗?痛风病人能吃水果?绝大多数水果的主要成分是水分、糖类(既碳水化合物)、维生素、纤维素及少量矿物质与蛋白质,而嘌呤含量较少,故对痛风病人来说,水果不属于禁忌之列。 (4) 痛风病人可以吃鸡蛋与牛奶吗?鸡蛋与牛奶市人们最熟悉的食品。鸡蛋与牛奶中均含有丰富的蛋白质,可提供人们必须的氨基酸。此外,尚含有其它多种营养成分,但它们所含的嘌呤量却较低,远远低于各类肉类、鱼类、所以鸡蛋与牛奶是痛风病人最适宜的营养补充剂。 4、哪些食物可以放心吃?哪些不能吃 ?(1)低嘌呤食物可以放心食用 ①主食类:米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。 ②奶类:牛奶、乳酪、冰淇淋等。 ③荤食:蛋类以及猪、鸡鸭血等。 ④蔬菜类:大部分蔬菜均属于低嘌呤食物。 ⑤水果类:水果基本上都属于低嘌呤食物,可以放心食用。 ⑥饮料:矿泉水、苏打水、可乐、汽水、麦乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果冻等。 ⑦其他:酱类、蜂蜜。油脂类:植物油、瓜子、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子、干果、糖、蜂蜜、动物琼脂、及调味品。 (2)中等嘌呤食物限量 ①豆类极其制品:豆制品(豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、豆芽。 ②肉类:家禽、家畜肉。 ③水产类:草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝于、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。 ④蔬菜类:菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。 ⑤油脂类及其他:花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。 (3)高嘌呤食物应禁忌 ①豆类及蔬菜类:黄豆、香菇、扁豆、紫菜。 ②肉类:家禽及家畜的肝、肠、心、肚与为胃、肾、肺、脑、胰、等内脏、肉脯、浓肉汁、肉陷等。 ③水产类:鱼类(雨皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼)、贝壳类、虾类、海参。 ④其他:各类酒及啤酒。 管住嘴,是治疗痛风的第一步。
近10年来,几乎每天都要接诊了好几位产后风湿的患者,刚开始的时候,对这种疾病没有特别的重视。直到4、5年以前的一天,接诊了一位特殊的患者,准确的说,这还是位靓丽、青春的女孩。刚刚25岁,她在一年前因为意外怀孕,觉得自己和丈夫事业刚起步,不适合要小孩,于是做了流产手术,手术完2天就走上了工作岗位,她告诉我,由于是夏天,她一直在空调房上班,她觉得那天的空调特别冷,觉得背上和腰部特别冷,回家以后开始腰痛。以后每天总觉得腰背部酸冷疼痛,只要一受凉就开始直不起腰。我觉得这病不重,只要中医治疗就可以了,当时没怎么在意。女孩出去以后,她妈妈拉着我的手说,医生,你一定要救救她,她已经自杀过一次了,就因为这个病,她已经觉得没有活下去的意义了。我赶紧让他母亲把女孩叫回诊室,耐心的告诉女孩,产后风湿不是病,只是在特定的环境下,受了凉,认真调理就好了。经过2个月的治疗,女孩重新走上了工作岗位。从此,我开始重视对这类疾病的观察。产后风湿的患者大部分都有很重的思想负担,因为身体不舒服,然后又听人说,这个病治不好,有可能转化为类风湿,甚至可能瘫痪。还有人说,得了这个病,需要再坐一次月子才能好。我想告诉这些患者,这些都是不必要的担心,其实产后风湿不是大病,一般不会转化为其他疾病,因为这种病没有什么炎症,不会对身体有太大的损伤。产后风湿由于检查不会有任何异常,血沉、CRP都是正常的,一般而言,不需要解热镇痛药和其他抗风湿药物治疗,严格意义上说,现代医学认为没有病,往往把这类患者归于产后抑郁症,也没有特殊的治疗方案。历代中医对于产后风湿积累了大量的治疗方案。《全书》腰痛者,由于气血虚而外邪乘之也。女人胞胎系于肾,腰者,肾之外候,产时劳伤肾气,损动胞络,虚未平复加以风冷客之,冷气乘腰,故令腰痛不能屈侧也。若寒冷邪气连滞背脊,痛久不愈,后或有妊,必有损动。。。。。。产后腰痛大约肾虚所致。产后劳伤肾气,坐草久则筋骨损动,虚惫已极,七日之内腰痛不能屈伸。。。。。。治宜大补气血加引经之药即可。产后风湿的治疗,历代中医提出了很多有意义的见解,为我们现在治疗这个疾病提供了宝贵的思路,就临床工作中发现,只要治疗得当,辩证准确,这个病是可以完全痊愈的。而且由于这种“患者”(个人认为,这种患者不能算真正意义的病人,所以患者打上引号)检查基本都是完全正常的,其实除了工作生活有些不便以外,一般而言,不会对身体有太大的伤害,更不会转化为其他的重病,因此,产后风湿不是大病,甚至可以说,不是病,你们需要的是正确的调理,经过中医调理,你们一定会康复,不要有什么思想负担。还想说一句的是,得这种病的“患者”大部分都缺乏锻炼,体质较差,因此,加强运动,增强体质,也是产后风湿“患者”必不可少的治疗方式之一。
在近几年的门诊工作中,接诊了不少产后出现腰背疼痛,夜间疼痛加重的患者,CT诊断为致密性骶髂关节炎。由于疼痛出现在产后,有些被诊断为产后风湿。又因为有腰背疼痛的特点,有些被诊断为强直性脊柱炎,甚至被推荐使用生物制剂。特别提醒这样的患者,不需要使用生物制剂,生物制剂对这类患者不会有太大意义,除了增加经济负担和风险以外,不会有较大的治疗作用。这种病怎么和强直性脊柱炎区别呢?它和产后风湿有联系吗?它的治疗和产后风湿有区别吗?女性分娩时骶髂关节的稳定性受到影响,周围韧带松弛,且髂骨本身及关节局部承受的异常应力增加;再加上骶骨倾斜角增大,骨盆向前下倾斜,附着于髂骨上的韧带对髂骨的牵拉影响了髂骨的血运,使局部血供减少而引起骨质出现致密性改变。强直性脊柱炎的CT有侵蚀性改变,而致密性骶髂关节炎不会有这种特点。主要表现为腰骶部或下腰部疼痛,偶尔在臀下部及大腿后侧出现向臀部的放射痛。患者体型丰满,且腰骶角较大,骶棘肌多处于紧张状态,骨盆分离试验及“4”字试验阳性。患者血细胞沉降率正常,且无细菌性炎症表现。放射学主要表现为靠近骶髂关节面中的髂骨耳状部骨质密度增高,呈均匀浓白边缘清晰三角形的骨质致密带,骨小梁消失,骶髂关节间隙整齐清晰,无骨质破坏。至于HLA-B27阴性、阳性与否都对这个病无诊断意义。致密性骶髂关节炎以非手术疗法为主。症状轻者,可适当卧床休息,下床后宜用弹性围腰保护;症状严重者可服用止痛剂,不过目前尚无证据显示该病有炎症的因素,因此应用非甾体抗炎药的指征亦不明确。并用支架保护,待疼痛减轻后鼓励患者做腹肌锻炼,并继续用弹性腰围保护。对有顽固性疼痛者,可考虑行骶髂关节融合手术。还有其他的方法治疗这种致密性骶髂关节炎呢?和产后风湿的治疗有什么区别吗?中医对于致密性骶髂关节炎治疗效果非常好,很多患者在接受中医辨证施治后,能很快缓解症状,走上工作岗位,开始正常的工作学习。产后出现的致密性骶髂关节炎,一定要考虑患者产后的特点。这类患者与其他的产后风湿症有一些共同的特点。都是在耗气伤血之后,感受寒湿之邪,既有气血亏虚的特点,又有寒湿侵袭,产后风湿与产后出现的致密性骶髂关节炎都应该在补气养血的基础上适当散寒祛湿,切忌过于使用太多祛风除湿的药物,以免进一步耗气伤气血。但是产后出现的致密性骶髂关节炎与产后风湿又有不同,这种疾病还有损伤,可能夹杂血瘀。除了在益气养血的基础上散寒祛湿以外,还要注意适当的活血祛瘀。产后出现的疾病在中医辨证施治时,一定要注意产后耗气伤血的特点,经过正确的中医辨证施治治疗,产后出现的致密性骶髂关节炎与其他的产后风湿一样是可以很好地控制的。
强直性脊柱炎是一个相对良性的疾病,很多患者经过早期诊断、早期治疗,积极控制好炎症,预后都很好。但是有很大一部分病人即使炎症控制好了,还会有这样那样的不舒服。还有很多患者会进入到脊柱强直,关节变形,这是为什么呢?我们该怎么治疗呢?骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成,组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生,然后逐渐被退变的纤维软骨替代,最终发生骨性强直。通俗一点说,早期病理是炎症改变,中期病理是纤维软骨形成,后期是骨性强直。炎症改变是可逆的,而一旦出现骨性强直,就不可逆转。早期是中后期发生病理改变的基础,所以在强直性脊柱炎发生的早期,一定要积极长期的控制好炎症,使后期的病变不会出现。分期论治怎么做呢?在强直性脊柱炎刚刚开始出现腰背痛的时候,夜间疼痛加重,休息后疼痛加重,早晨疼痛加重,活动后疼痛减轻。这种疼痛医学上叫静息痛,是炎性腰背痛的主要表现,这种症状就是炎症病理变化的外在表现,这时候查血沉、CRP升高,查MRI时炎症部位会出现炎性渗出灶。这个阶段一定要积极治疗。西药可以使用解热镇痛药(如西乐葆、美洛昔康、双氯芬酸钠等)来快速控制炎症,改善症状,再使用柳氮磺胺嘧啶、反应停、甲氨蝶呤等来改善病情。生物制剂是控制炎症比较有效的方式,但是价格昂贵,而且有出现感染的风险,建议在这些药物治疗2个月左右后,如果疗效不好,再考虑使用。因为强直性脊柱炎毕竟是一个良性病变,其实发展并不是很快,2个月时间,不会有非常严重的骨质破坏。如果这些常规方法疗效不好,使用生物制剂也是有必要的。炎症期可以配合中药治疗,中医的治疗方向需要辨证施治,可以使用祛风除湿、散寒祛湿或者清热利湿等方法,主要方法是以驱邪为主。根据患者的临床症状,辩外邪的性质属风、寒、湿、热而随证加减,如果辩证准确,疗效还是不错的。中期病理是纤维软骨形成,一般而言患者表现为腰背疼痛,一般而言多为隐隐作痛,活动久了以后疼痛加重,休息后疼痛减轻。一般没有晚上和早上的疼痛,多表现为劳累后腰背疼痛,髋关节疼痛,还有骶髂关节疼痛,腰背容易酸软,变天时腰背疼痛,骶髂关节疼痛等,这些多在强直性脊柱炎半年后开始逐渐出现,很多患者即使炎症控制好了,还会有这些症状。这是因为炎症出现的时候,没有及时控制好,以至于纤维软骨形成,出现了这些变化。此期的西医治疗以功能锻炼为主,可以做各种脊柱锻炼,如游泳,骑自行车、打太极拳等方式。中医治疗就应该多是活血化瘀、补肝益肾以及通经活络、化痰逐瘀等治法,根据辩证,观察患者主要属于哪一型,处以相应的治疗方案,积极配合功能锻炼,改善预后,减少变形的发生。骨性强直阶段是不可逆转的,这个阶段一般没有炎症,会有很多症状,这些症状主要是腰痛,腰部、背部、颈部不能活动,转身、扭头受限,还会有像腰椎病、颈椎病一样出现坐骨神经痛、颈肩综合征等病变,出现腰痛连及下肢疼痛,肩关节疼痛,手足麻木等临床症状。此时的治疗,需要积极的功能锻炼,卧硬板床等改善临床症状。中医辨证分型多分为肝肾亏虚、痰瘀痹阻型,一般建议在补肝益肾的基础上加用化痰逐瘀的药物治疗,可以改善临床症状。炎症、局部中晚期病变同时共存的中西医结合治疗一般而言,病程稍微长一点的患者,可能都会存在这样的现象,既有炎症的表现,又有局部纤维软骨形成和骨性强直同时存在的表现。这是最常见的表现,这时候应该既要积极的控制好炎症,又要注意功能锻炼。可以使用解热镇痛药来快速控制炎症,改善症状,再使用柳氮磺胺嘧啶、反应停、甲氨蝶呤等来改善病情。必要时使用生物制剂。中医治疗既要注意驱邪,还要注意扶正,根据患者的临床表现一般可分为肝肾亏虚、寒湿痹阻型;肝肾亏虚、湿热阻络型;脾肾亏虚、寒湿痹阻型;脾肾亏虚、湿热阻络型,肝肾亏虚、痰瘀痹阻型,根据分型相应使用补肝益肾、散寒祛湿法;补肝益肾、清热利湿法;健脾益肾、散寒祛湿法;健脾益肾、清热利湿法;补肝益肾、化痰逐瘀法治疗。此期的治疗相当关键,炎症控制好,可以尽量减少未来关节的破坏。功能锻炼是也是治疗的重要方面。大部分病程稍长点的患者,都处在这个病程中,已经破坏的关节要修复很难,但是积极的控制好炎症,可以阻止其他关节的破坏,使未来的生活质量大大提高,而且规范的功能锻炼也有助于病情的缓解,可以说,功能锻炼和药物治疗在强直性脊柱炎治疗中,具有同等重要的地位。总之,强直性脊柱炎是一个相对良性的病变,其炎症是可以控制的,控制炎症是未来关节不发生变形的关键。中西医结合治疗,有助于炎症的控制。功能锻炼在强直性脊柱炎的治疗过程中也同样非常重要。积极治疗,持续锻炼,乐观生活,让强直性脊柱炎不再困扰我们。 湖南中医药大学第一附属医院 王莘智
患者提问:药物名称:柳氮磺胺嘧啶,中药 服用说明:每次4粒,每天2次2012年12月开始出现腰背痛,一到晚上就痛得很厉害,早晨起不来床,越来越重,开始到湘雅医院就诊,诊断强直性脊柱炎,医生开了柳氮磺胺嘧啶,还有塞来昔布,沙利度胺。开始吃了效果不错,后来就不行了,再到湘雅医院看,医生建议我打一种叫内克的药,一月要一万多块钱。我打不起,找到了王莘智医生,在您的指导和治疗下,现在好多了,真心感谢您。我现在不怎么痛了,还要继续用药吗?我下一步该怎么治疗,我那一天去找您比较好。湖南中医药大学第一附属医院风湿内科王莘智回复:强直性脊柱炎是一个相对良性的疾病,很多患者早期诊断、早期治疗,预后都很好.骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成,组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生,然后逐渐被退变的纤维软骨替代,最终发生骨性强直。通俗一点说,早期病理是炎症改变,中后期病理是纤维软骨形成、骨性强直。炎症改变是可逆的,而一旦出现骨性强直,就不可逆转。早期是中后期发生病理改变的基础,所以在强制性脊柱炎发生的早期,一定要积极长期的控制好炎症,使后期的病变不会出现。所以,我建议你,现在应该继续就诊,把炎症控制好,避免病情加重。